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关于09200801期船员适任理论考试补考报名的通知

2020-08-05  点击:[]

附表

培训学员健康申报表


一、一般情况

姓名:;

性别:??

出生日期: 年 月日

身份证号:

现住址:省市县(区)

乡(镇、街道)

工作单位及部门:

联系电话:

二、流行病学史

前14天,您是否有以下情况(打√表示)

1.流行病学史14天内有湖北省,内蒙古(满洲里),广东(广州、深圳、揭阳),黑龙江(哈尔滨、绥芬河) 是? ?

2.去过境外或与境外人员有接触史?                 是□ 否□

3.曾与确诊或疑似病例或无症状感染者有接触史?     是□ 否□

4.有发热症状或与发热病人有接触史?               是□ 否□

5.乘坐何种公共交通返回(自驾的不填)。公共交通具体信息(如具体航班号、时间或高铁班次号、时间):

三、前14天本人健康监测情况

日期

体温测量记录

咳嗽

其他不适(请说明)
































































































四、前14天家人/同住人员健康状况

□ 家人/同住人员有出现发热,干咳等症状者

如有,请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况_______________________________________________________________________________________________________________

□ 家人/同住人员未见发热、干咳等症状者


申报人签名: 日期: 年 月 日